韩慧中,女,来自广东
毕业于广州中医药大学中医学专业,宗崇医圣张仲景的六经辨证体系,跟随李赛美教授、刘树林教授等学习“六经辨证体系”的临床运用。
临床中善用经方+针灸治疗各类感冒、咳嗽、肩颈腰痛、风湿关节痛、脾胃病、女子月经不调、男子失精、失眠、虚劳等疾患。
咳嗽医案【一诊】2024年8月18日中午12点半(面诊)
【患者】某女,53岁,在广州的推拿师
【主诉】咳嗽一个月,失眠1周多
【现病史】咳嗽一个月,失眠1周多,夜里睁眼看手机,白天也睡不着,本周平均睡2小时/天。昨日咳嗽剧烈,吐黄色坨坨痰,后来吐白色泡沫痰,流出浓鼻涕。
【刻下】时咳嗽,咳时喉间有痰声,有浓鼻涕,忽冷忽热,夜里更甚,闭眼即出汗,粘手,皮肤湿凉,出汗时怕冷,昨晚开电热毯睡觉。时欲哭。腹部、身侧凉,手心脚心热。胃口可,大便日1次成形,小便可偏黄。老口渴、口干、口苦。欲饮暖水。易觉热,怕空调温度低。自诉“上辈子造孽,让我这辈子来渡劫了
【舌脉】舌淡瘦,苔薄白,舌尖散在草莓点,脉浮取细数,沉取滑数,左脉浮弦细。
【治疗史】一个月前出现胸闷胸堵,带病推拿工作5小时以后想吐,发病。8月初开始已在他医处服用温胆汤加减4剂、小青龙汤4剂,感冒有所好转。
【医院检查结果】2024年8月18日在外院检查,发现肺部右肺上叶后段有毛玻璃结节6X4mm,右肺中叶内侧段、双肺下叶后基底段少许纤维灶;双侧胸腔见少量积液。脾大。
【既往史】以前每次感冒后就去当地输液,输营养液。
【辨阴阳】阳证
【六经辨病】太阳、少阳病
【辨证】痰饮化热
1、麻杏石甘汤合苇茎汤,3剂,水煎服,白天服用2次。
麻黄9、石膏30、炙甘草6、杏仁12,苇根25、薏苡仁30、冬瓜仁30、桃仁10、桔梗12、浮小麦25
2、小柴胡汤+桂枝加龙牡汤+姜辛味,2剂,水煎服,晚上服用1-2次。
柴胡30、黄芩10、姜半夏15、丹参12、炙甘草6、桂枝12、白芍12、生姜15、大枣15、龙骨15、牡蛎15、干姜10、细辛9、五味子15。
【二诊】2天后,2024年8月20日下午5点半(视频问诊)
服前方咳嗽好转,排出较多的白中带黄的坨坨痰,排鼻涕白色,痰多,胸闷好转、夜里出汗次数少了,睡眠由2小时增加到4小时。
【刻下】晨五点左右出汗,汗凉、粘手。咳嗽没那么频繁了,喉有点痒就咳,咳就排痰。今天没那么怕冷了,不发烧。胃口好,大便日1次成形,小便可。一天都不想喝水,下午扫地一会儿就觉得胸闷。颈椎、肩颈僵硬,头还有点闷。
【治疗】
【辨病辨证】太阳、少阳病,兼痰饮
【治疗】柴胡桂枝汤+葛根+姜辛味、龙牡、葶苈子、桔梗。3剂,水煎服,代煎快递到家,日3夜1服。
柴胡15、黄芩10、丹参10、半夏10、生姜15、大枣15、炙甘草6、桂枝10、白芍10、葛根25、茯苓10、干姜5、细辛6、五味子10、龙骨15、牡蛎15、葶苈子5、桔梗5
3剂,水煎服。
【三诊】5天后,2024年8月25日星期日上午(面诊)
服前方后自诉:咳嗽的频率比较少了,很少咳了,一咳就感觉是从肺里咳出来的,感觉肺里是空的似的。睡觉好睡多了,一晚能睡5-6小时了,鼻涕少了,出汗次数减少了,好转多了,颈肩没那么紧了。
【刻下】时有白色痰,时坨坨痰,还有点怕空调冷,也有点怕热,有点出汗,不口渴、口干,晨起略口苦。平时喜欢吃水果。胃口好,大便日1次,小便多,前两天夜尿3-4次。颈肩还有点紧。近期易心情不好,悲欲哭自诉“小气"。希望加强睡眠治疗。素日阴道分泌物为白色时浓时稀,时有褐黄色分泌物。
【舌脉】舌淡,苔薄白,舌尖边印;脉浮缓略弦滑数,右尺沉弱,左尺滑。
【既往史】18岁初潮,46岁绝经,因发现子宫肌瘤在福建做子宫、宫颈切除术。10年前发现有乳房小叶增生。
【诊断】太阳少阳证,兼水郁、血郁
治疗方案:1、桂枝加龙骨牡蛎汤合四逆散、五苓散+桂枝茯苓丸+姜辛味,X3剂。
桂枝15、赤芍15、炙甘草10、龙骨15、牡蛎15、生姜15、大枣15、柴胡15、枳实10、牡丹皮15、茯苓15、桃仁5、白术10、猪苓12、泽泻18、干姜6、细辛5、五味子10
2、大椎放血.1次。
在第三诊的治疗以收尾善后为主,兼顾了她素日体质情况。因她自觉咳嗽好转很多,其介绍另外一个朋友来诊。
经方疗效9月6日,该患者反馈,“我彻底好了,天天上班,精神抖擞了。”
方证解析63条,发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
麻黄四两,去节,杏仁五十个,去皮尖,甘草二两,炙,石膏半斤(碎,绵裹)
《千金》苇茎汤,治咳有微热烦满,胸中甲错,是为肺痈。
苇茎二升,薏苡仁半升,桃仁五十枚,瓜瓣半升。右四味,以水一斗,先煮苇茎得五升,去滓,内诸药,煮取二升,服一升,再服,当吐如脓。
96条,伤寒,五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不语饮食,心烦,喜呕,或胸中烦而不呕。或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴,身有微热。或咳者,小柴胡汤主之
柴胡半斤,黄芩、人参、甘草炙、生姜各三两(切),大枣十二枚,擘,半夏半升(洗),右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三
14条:太阳病,项背强几口,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
318条,少阴病,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之
《金匮要略》,夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚,龙骨牡蛎各三两。右七味,以水七升,煮取三升,分温三服。
《金匮要略》,脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之。
泽泻一两一分,猪苓三分,茯苓三分,白术三分,桂枝二分。右五味,为末,白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈。
《金匮要略》,妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为痛痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月杯也。所以血不止者,气痛不去故也。当下企癍,桂枝茯苓丸主之。
桂枝、茯苓、丹皮去心,桃仁去皮尖,熬,芍药各等分,又五味,末之,炼蜜和丸,如兔屎大,每日食前服一丸,不知加至三丸。
临证感悟感悟1:前车之鉴该咳嗽患者是寒热错杂,虚中夹实。前医第一次诊治以温胆汤加减,第二次诊治以小青龙汤加减,有些效但不显,原因在哪儿?
病机::主要在于其表寒里饮化热兼正气偏虚,感冒咳嗽兼出现严重失眠。
感悟2:守正我在实践中用经方有效治疗过N多咳嗽,其中多以小青龙汤加减为主。在临床中不被医院检查的病名或者检查结果所局限,检查结果是中医望闻问切的延伸,是帮助我们辨病辨证的技术手段。
临床中我坚持首辨阴阳,在辨六经,到辨具体方证。本次医案中,对患者的三次诊治,始终不离表证,兼有少阳病,治疗中扶正祛邪,不对抗,不压制,中医讲究驱邪外出,排痰排外邪是王道,只在第一次诊治中用麻黄剂,麻杏石甘汤合苇茎汤宣肺清热,中病即止。三次均不离柴胡桂枝剂。
医患和谐关系帮助很大,患者的信任+医者仁心,待患者如亲人,实时关注其病情的变化。
感悟3:传承创新在中医看来,夜里11点开始,依次为胆经、肝经、肺经运行的时间,夜半子时少阳生,正邪纷争,往来寒热,夜里出现的症状多与肝胆系相关。在第一次诊治中,根据其忽冷忽热主要出现在晚上的情况,使用了白天、晚上分别用药的方法,白天服用麻黄剂加减,晚上服用柴桂剂加减,根据证情调整方药,昼夜交替用方,这是在临床上对经方的实践创新。
这是临床中的灵活运用经方的体现,这是中国医学在时间医学方面的智慧,这是我们祖先的中医文化智慧。
小结——传承创新点:1、昼夜交替用方创新,这是在临床上对经方的实践创新。
2、时间医学创新,根据人体经络流注时序,遣方用药考虑胆经、肝经、肺经运行的时间,夜里用柴胡桂枝剂,白天用麻黄剂。
3、服药方法创新:二诊中根据其病情需要,增加服药频次,日3夜1服。这是得益于仲景在桂枝汤的频服法的启示。
4、经方合用创新,在第三诊中,在主方桂枝加龙牡汤基础上,在主方创新合用桂枝茯苓丸祛瘀,合用五苓散已加强三焦的水液代谢循环,以姜辛味组合祛痰饮。
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